Grondig onderzoek om herhaling te voorkomen

In Nederland vinden op jaarbasis miljoenen brugopeningen plaats. Het is dan ook niet vreemd dat er wel eens wat mis gaat. Bij een (bijna)ongeval speelt meestal ook de menselijke factor een rol. Dat kan zowel aan de kant van de (vaar)weggebruiker zijn als aan de kant van de bedienaar. Enige tijd geleden vond er een incident op de Bosrandbrug plaats, waarbij een automobiliste ternauwernood aan een noodlottig ongeval ontsnapte. Provincie Noord-Holland vroeg Jorrit Jansen vanwege zijn rijke kennis van human factors bij brugbediening om onderzoek te doen naar de oorzaken. Om daaruit lessen te trekken voor de toekomst.

Helder stappenplan om tot oorzaken en aanbevelingen te komen

Dergelijk onderzoek kent een aantal stappen. Allereerst is het belangrijk om, door middel van gesprekken met alle betrokkenen, het feitenrelaas zorgvuldig in kaart te brengen. De automobiliste, de bedienaar, de politie te water die de brugdraai aanvroeg, de opleider van de bedienaar en de leidinggevende van de bedienaar; zij zijn voor de beeldvorming allemaal belangrijk. Ook de ‘harde’ data wordt geanalyseerd; camerabeelden, data uit het bediensysteem, de verkeersregelinstallaties en de detectielussen in het brugdek. Alles kan bijdragen om de oorzakelijke factoren in kaart te brengen. Vervolgens vinden meerdere praktijktesten plaats, zoals het testen van de zachte stop en de noodstop van de brug. Met deze data in de hand worden de oorzakelijke factoren met elkaar in verband gebracht. Dit wordt vervolgens helder geformuleerd met concrete voorstellen om herhaling te voorkomen.

Resultaat

‘Spijt is late kennis’ zegt men wel eens. Zoals bij elk incident- en ongevalsonderzoek zagen we dat ook hier weer terug. Zowel aan de kant van de weggebruiker als van de bedienaar waren er duidelijke oorzaken aanwijsbaar. Maar ook op het gebied van organisatie, opleiding en techniek zaten er mazen in het net die bij een ongelukkige samenloop van omstandigheden tot ongevallen kunnen leiden. Op basis van onze adviezen heeft Provincie Noord-Holland een verdere professionaliseringsslag gemaakt om het risico op incidenten verder terug te dringen.

Verantwoordelijkheid

Tijdens incident- en ongevalsanalyses is Jorrit de onderzoeksleider en doet hij samen met een collega de uitvoering. Hij brengt volgens zijn stappenplan de feiten in kaart en de oorzaken aan het licht om deze vervolgens te vertalen naar concrete maatregelen. Dit deed hij namens vhp human performance.